第18章

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在美国，NTSB会根据机舱和飞行记录、机身损伤等一系列客观数据来分析飞机事故的原因，做出真正的结论并给出明确建议，理论上来说，只要在前期为安全投入一笔并不夸张的数目，那么在未来的飞机设计和飞行员培训当中都能最大限度地降低事故，进而收回成本。但是实际操作时，一切都很顺利，只不过在建议执行阶段就一定会碰钉子，因为经济利益会拦住道路。这充分地体现在FAA缺乏应对小型通勤机的结冰问题上，我们已经知道这么个问题存在20年了，而且每八年都会夺取另外一些人的生命。最近的例子发生在2009年的纽约州布法罗市，死了50人。

FAA更深层的一个问题在于它根本不愿意去重新制定结冰条件下的飞行标准，尽管飞行员工会早就要求它这么做了。FAA的标准都基于20世纪40年代的研究工作，当时认为造成问题的主要是小液滴，而不是冻雨（大液滴），但是科学并没有止步于20世纪40年代，现在有大量证据证明冻雨也是一个巨大的威胁。但是这是最难改变的地方之一：你需要改变你分析问题的方法和思考问题的逻辑，并且需要全方位的整改，这会给一些人带来巨大的开销。谁呢？当然是航空公司。所以最后的方法不过是一路打补丁。我们还可以将之类比到个体身上：深层的改变更可怕，因为造成的成本更大，需要我们深入剖析本身，改变行为和逻辑，这样是需要消耗大量资源的，并且会造成痛苦的体验，还得支付巨大的代价。

“一路打补丁”的安全策略具体体现在FAA为这些结冰情况下习惯性侧翻的飞机批准通过了一项补救方法，就是给重达数吨（还不包括乘客或者冻冰的重量）的飞机机翼粘上一块信用卡大小的金属片。据说这些小小的金属片足以改变机翼附近的气流，这样就能为飞机提供额外的稳定性。难怪飞行员工会（那些风险最高者的代表）把这项措施形容为“创可贴”并且正确地指出FAA“并没有彻底调查清楚这种飞机是否可以在每一种天气情况下安全飞行”。工会还指出，ATR航空公司的除冰系统“不够正规、居心不良并且设计得不全面”。FAA对此置之不理，结果整整六年后又发生了印第安纳州坠机事件，那架飞机可是配备有FAA批准的信用卡大小的稳定片哦。

顺便说一句，在印第安纳州空难前，要给全美的通勤涡轮螺旋桨飞机配备两倍大的除冰罩大概要花费200万美元。我们来看看为什么说这笔花销低得不可思议，假设把这笔费用平摊到那架倒霉的飞机上每个乘客头上，在中途对他们说：“你是愿意出5万美元给全美同样机型换上大除冰罩，确保它们的安全性，还是愿意下个钟头就去见上帝？”但是公益事业博弈却并不是这样玩的，那班芝加哥飞机上的乘客并不知道他们就是那10万分之一中招的，他们有0.9999的机会在什么都不做的情况下安全抵达目的地。那么就让其他人来出这笔钱吧。我打赌你们读到这里都在积极讨论怎么才能弄到这笔钱，当然，如果每位乘客都愿意升级自己所乘坐航班上的除冰罩的话，那么每人贡献300美元就够了。问题的关键在于，因为这小小的一笔钱，航空公司就对每位乘客的生命安全置之不理。当然他们不敢明目张胆地这么说，所以他们会给出一箩筐的断言和“证据”表明飞机都安全得很，每一个步骤的安全措施都充分到位。在这次空难的六年前，英国科学家测量了结冰机翼周围的气流，警告说这样将增加飞机的隐患，但是却遭到了狠狠的嘲笑，说这个发现非常不科学。但是随后NTSB在分析印第安纳波利斯-芝加哥空难原因时却完全证实了科学家所说。

最后，驾驶舱中被安装上了一些琐碎的相关设备，也规定了新的飞行员行为准则。比如说，有一个设备会在冰冻出现的初期就给出警告，比如说飞行员被要求不能在这个设备的灯亮起时使用自动驾驶模式，这样就是为了避免在自动驾驶解除的时候飞机突然侧翻。但是，这并没有解决在冰冻情况下飞机失控的问题。最早坠落在阿尔卑斯山的意大利飞机的飞行员在发现控制系统根本不听自己指挥时，开始不停地咒骂飞机设计师和他的祖宗十八代，从那时我们就知道就算人为地去掌控飞机也没法完全解决问题。而且飞行员们在紧急情况下是会出错的，在布法罗空难中，飞行员明显犯下了好几个错误，包括在放下起落架的时候还继续让飞机保持自动飞行模式，以及张开了会增加升力的襟翼。飞机突然抬头然后机身开始翻转，这明显是有冰的缘故，冰不但冻在了机翼上，还结在了挡风玻璃上遮住了视野。尽管NTSB鉴定这次空难是因为飞行员的失误造成，但是那熟悉的机头猛然抬升和机身翻转也意味着飞机在设计上存在较大缺陷。

总之，在飞行员不犯任何错误的情况下，设计出来的系统还是会导致飞机翻转失控。这真是讽刺啊，这本是个简单的设计缺陷，它剥夺了飞行员掌控飞机的权利，但是后来解决这个致命缺陷的方法却是不断给飞行员的行为挑刺！而飞行员按照章程的操作，比如说，解除自动飞行模式，却又被认定是事故的原因。飞机才没问题，有问题的是飞行员！这难道不也是自欺的一个基本特征吗？也就是不断地否认和推卸责任，在这个过程中，FAA陷入了不断修正飞行员行为而非修正飞机设计的误区之中。就这样，自欺为灾难奠定了基础。

现在来看看一个跨国的例子。

美国在航空安全上的疏漏是“9·11”的帮凶

造成“9·11”事件的原因很多，但是在劫机预防工作不到位的意味上，航空公司自己就是一个帮凶，而“9·11”的惨剧正是由于飞机被劫持导致的。这是典型的美国工业：一提任何安全改进，好像就要搞得他们马上破产似的。所以，汽车行业会说给汽车加上安全带会拖垮他们，然后是安全气囊，再然后是儿童安全门锁，都会害他们喝西北风。而航空业的游说团航空交通协会（ATA）在反对安全改进方面的名声不可谓不臭，特别是在这些改进需要航空公司埋单的时候。光是1996~2000年的四年间，这个协会为了否决各种合理廉价的改进措施就花掉了7000万美元，这些措施包括对乘客和行李进行匹配（当时这在欧洲已经是惯例），或者提高航空工作人员的安全检查级别。他们还反对加固舱门，反对乘警偶尔搭乘飞机（因为乘警不用买票）。而且我们都知道，当时从事机场安检这一重要工作的人员只能拿到麦当劳水平的薪资，但是麦当劳的小时工好歹还接受过培训呢，可航空公司却宁愿花费数百万美元在抗拒改变现状上。诚然，“9·11”那样的重大灾难会产生严重的经济影响，因为那之后公众大面积拒乘这种危险系数过高的交通工具，但是航空公司呢，他们只不过转头跪求政府提供紧急援助，而且的确也把钱搞到手了。

表面看来，说客们和航空公司是“本着良心”做这些事情的，他们说服自己安全问题并没有那么严重，不然的话他们每天都要活在“为了追求利益而故意杀人”的良心负担中了。不过从一个局外人的角度来看，他们就是在杀人。关键的地方在于，他们为了利益而向别人——同时也向自己遮蔽了真相。

“9·11”事件刚刚过去四年后，航空公司又开始大声嚷嚷，反对一项把联邦安全费从2.50美元提高到5.50美元的法案，尽管多次调查显示乘客们是很愿意多支付这3美元以提高飞行安全的。航空公司不需要出这3美元，但是他们担心这小小的涨价会间接影响机票的销量。需要注意的是，此时企业巨头们好像为了圈钱宁可略微增加自己被摔死的概率，不过随着公务机的普及，到底是不是这样也说不清楚了。

我们再次看到了能够在机构和组织层面产生组内成员自欺的欺骗与自欺模式。经济利益单元即航空公司总在阻碍着对更大的经济单元“出行大众”而言至关重要的安全改进措施，但是后者却不是真的以一个整体的形式在行使权力。飞行员们拥有自己的组织，强大的航空公司也有自己的团体，但是出行大众实际上是以个体在行动，他们能够选择坐哪家公司的飞机，能选择舱位等级，能选择飞行目的地，等等——但是他们却无法对飞机的安全性做出选择，而且对此也一无所知。理论上来说政府应该对此有所作为，但是我们知道，它并没有做过什么。而其中两个团体中的个体又很容易欺骗自己——航空公司的人极力主张继续使用有缺陷的飞机，FAA虽然没有直接经济利益，但是却与势力强大的航空公司共谋，做帮凶给他们辩护。而在NASA的例子中，那些向公众兜售太空舱的人根本不会坐这玩意儿。

至于在“9·11”这个特定事件中，尽管美国向来对安全问题不太上心，但是小布什政府在事件发生前几个月的作为更是江河日下——首先是贬了恐怖袭击研究权威理查德·克拉克的职，而克拉克先生特别负责的对象正是本·拉登。布什政府声称比起“乱打苍蝇”（我猜苍蝇指的就是本·拉登），他们对直接有效的途径更感兴趣。在2001年8月的备忘录中，小布什总统本人更是开玩笑说本·拉登准备要袭击美国咯。实际上，他还诋毁了曾在他得克萨斯州家中毫不留情向他桌面摔简报（红色代码恐怖分子警报）的中央情报局（CIA）官员。“好吧，”等对方说完话的时候小布什说，“你现在倒是把屁股遮起来了。”是的，人家的确尽了职避免了尴尬，于是轮到小布什先生暴露自己屁股于众目睽睽之下。所以小布什政府只关注明面上的敌人，但是却错过了一些敏感的信号，也没有给予应有的注意。这是因为缺乏自我批评的意识而把精力从谨慎防御转移到了贸然进攻上。

“挑战者”号灾难

1986年1月28日，“挑战者”号航天器在佛罗里达州的肯尼迪航天中心起飞，73秒后在大西洋上空爆炸，七名宇航员全部遇难。著名的物理学家费曼被委托对事故原因进行调查和报告，费曼先生最后为公众呈现了一份精彩绝伦的分析。费曼素以独立思考而闻名，不会人云亦云。在一名空军将军的帮助下，费曼先生只花了一周多的时间就找到了发生故障的部件，即航天器的一个叫作O形密封圈（O-ring）的简单部件。在余下的时间里，费曼先生致力于研究为什么一个像NASA这样资金充足、高度精密的庞大组织竟然会生产出这种伪劣产品。

费曼先生最后得出结论说，答案的关键是NASA作为一个整体在欺骗着美国，而这导致了自欺在组织内部产生。20世纪60年代，NASA被委托了登月的任务并配给资金，而整个社会也全力支持着这个目标（不好说这点是好还是不好）：打败苏联，抢先登月。其结果是NASA凭借着理性和客观的态度成功制造出了航天器——自下而上，每个步骤中都有多个可选项，最大限度地保证了制造过程中的灵活性以解决任何突发问题。而在美国成功登月后，NASA摇身一变成为一个价值50亿美元、需要雇用大量人员的官僚机构。费曼说，NASA随后的日子就是需要不断增加雇员，然后就得不断鼓吹航空探索来维持这个系统的运行——而这个系统不可避免地将危害到安全。也就是前面说的道理，当一个机构开始欺骗社会这个大单位时，它就会在内部的个体中引发个体自欺。

费曼认为太空计划实际上是被赚钱的目的所主导，而在决定重要的设计方案时，比如到底是做载人飞行器还是无人飞行器，选择依据就是哪个贵就搞哪个。而所谓可重复使用航天器——也就是所谓的航天飞机这个概念，就是故意设计成更加实惠的样子，实际上刚好相反（事实上每次都用新的太空梭要比用航天飞机省钱）。此外，因为载人飞行更显吸引力，所以很能够激发政府花钱的热情。但是因为在太空中实在没什么科学研究好做（并不比利用特定设备进行或者仅在地球上做实验好到哪里去），大多数实验不过为了应付了事，比如展示给我们看在无重力条件下植物如何生长（零重力条件完全可以在地球上做出来而且开销少得多）。这是一个不断自我膨胀且后期会伴随各种负面影响的过程。因为NASA必须要向国会和美国人民兜售这些项目，这种刻意的不诚实必将引发其内部的自欺。他们为争取源源不断的现金流无所不用其极，并相应地设计了自上而下的机构运行，带来了可悲的后果，一旦像脆弱的O形圈这样的问题出现，相应的检验或专业知识根本无法介入以解决问题。所以NASA的选择是把问题大而化之，而它所成立的安全问题部门也沦为了一个专为它否认事实和寻找借口的机构，而非严谨地研究安全问题。可能这个部门的作用不过是在高层向他人和内部推销时提供一些话题罢了。

NASA安全部门口风的转变颇叫人匪夷所思，而这种心理转变服务于机构层面的自欺。在共计73次“挑战者”号飞行中，O形密封圈就出现了七次损毁，如果只是简单地把发射时的温度视作损毁函数的话，那么我们就会得到一个显著的负相关关系：温度越低，O形密封圈损毁的概率越大，比如说，有四次在65℉下的发射都出现了一定程度的O形圈损毁。为了不让他们自己或者其他人看到这一点，安全问题部门是这么建立起逻辑的：他们认为有16次飞行中没有检测到损毁，因此和这个问题不相关，不需要进行进一步分析。这个说法本身就非常让人费解，因为我们一般不会丢弃数据，特别是在费了九牛二虎之力才获得这些数据的时候。因为有些损毁出现在高温发射时，所以发射温度这个原因也被排除了。这个例子现在是初级统计教材中的一个经典案例，用来告诫学生不要这样做统计。数据优化呈现（或局部优化）也会引援这个例子，因为制造了O形密封圈的乙硫橡胶（Thiokol）公司曾反对那次发射，但是他们陈列证据的方式却激起了很多反驳。而原因的相关性也异常明了，体现在那一次“挑战者”号的发射温度（冰点以下）要比之前的最低发射温度还要低上20℉。

在之前的几次低温发射中（稍高一些的54℉），O形密封圈被吃掉了大约1/3，一旦它被全部吞噬，那么航天飞机就会爆炸，就像“挑战者”号那样。但是NASA却引援这个足足1/3的损毁说，这是设计优势，是“三重安全系数”。这根本就不是在说人话——法律规定，电梯的吊缆必须设计得能在完全负重、多次运行的情况下毫发无伤，因此吊缆必须做成11倍的结实，这就是所谓的11倍安全系数。而NASA呢，不但把电梯吊在一根头发上，还把这叫作“优势”。然后他们开始疯狂地陷入循环论证：因为载人飞行肯定比无人飞行更安全，所以载人飞行肯定比无人飞行安全得多。总之，为了满足整个组织行使欺骗和自欺，安全问题部门彻底地腐朽了，沦为了NASA的宣传工具，专注制造安全的假象。这在他们自欺心理加工的高级阶段起到了辅助作用：在兜售这件事的时候，对安全问题考虑得越少，内部心理冲突就越少，就越心安理得。

所以个体内部的自欺和组织内部的自欺其实是很相似的——两者的目的都是为了欺骗他人。在这两种情况中，信息都没有被彻底抹杀（那天早上乙硫橡胶的12个工程师都给发射投了反对票，有一位工程师更是在航天飞机发射后不久就吐在了自己的卫生间里），只不过事实却到达不了那些无法意识到事实的人或者组织那里（我们可以把负责NASA运行的那部分人视作意识到事实的人）。而在这两种情况中，主体与他人的关系决定了其内部的信息结构，在非欺骗的关系中，信息是合乎逻辑且连贯的；而在欺骗关系中，信息以扭曲的方式存在，以达到更好欺骗他人的目的——只不过这会产生巨大的潜在成本。但是，在这个例子中遭殃的是死掉的宇航员，而NASA的高层——或者说除了那些死者以外的全体——却能从这种疏忽大意又自欺欺人的安全处理方式中获益（比如能借此增加工作岗位）。费曼先生设想了各种发生在组织内部的对话情形，而正是在这些对话进行的过程中，信息逐渐地走偏了。比如你是其中一名工程师，你对安全有忧虑，然后把问题上报上级，可能会得到如下两种答复，“说详细点。”或者“你有没有试过B或者C方案？”但是如果他说，“嗯，你看着办呗。”听到这种答复几次之后，你可能就只能在心里大骂“见鬼去吧”。正是此类互动方式——即人对人（或者说细胞对细胞）互动——导致了组织内的自欺。不要怕，上头用权力向你施压，不听话的人会自然被惩罚，甚至丢了工作。当工程师们的头儿对上层管理者说他们要给发射投反对票时，上层对他说“放下你的螺丝刀，戴上你的管理帽。”就算没有发一顶真帽子，这句话依然奏效了，然后工程师们的头儿投了赞成票。

而安全问题部门还取得了另一项令人瞩目的成就。在被要求估计事故发生率时，他们的回答是1/70，然后在要求提交新的估计数值时，就变成了1/90。上层管理者又随便地改成了1/200，在每次飞行试验安全后，又以此为依据把事故率越改越低，变成了一万分之一，这样事故发生率就被逐渐改到了可接受的范围内。就像费曼说的，这就是像在玩俄罗斯转盘，每次扣下扳机大难不死后，你都会有一种越来越安全的感觉。不管在什么情况下，由这种逻辑产生的安全数据都异常美妙：哦，我天天都在这种新机器里飞啊飞，30年里顶多有一次会掉下来呢。最初的估计值其实是非常准确的，在“哥伦比亚”号出事的时候，总计飞行126次，航天飞机毁了两架，所以事故率是1/63。要知道，如果我们在运行商业航班时允许这种事故率的话，就等于说每天每300架穿梭于美国各处的航班中，就有一架会掉下来。如果能知道实际事故率，宇航员们可能不会那么渴望搭乘航天飞机了。有趣的是，尽管安全问题部门的解释不太有说服力，但是最初的估计值却很准，这说明那些马后炮的“解释”都是顶着上级压力做出的，尽管他们已经得出了正确的事故率预计值。这和个体自欺也是类似的，最初的无意识的评价（比如，对公平的评估）是公正的，而越往心理加工的方向走，就越来越扭曲。

而“挑战者”号事故还有另外一重讽刺的意味，航天飞机上的宇航员是一支纯美国团队，包括一名非裔美国人，一名日裔美国人，还有两名女士——其中一位是小学教师，准备给全国的五年级学生上一堂太空课，非常的酷炫。而正是这次教育秀催生了那一次的发射，因为如果推迟这次飞行，下一次飞行就要排到暑假，那么全国的孩子们就没法一起在学校课堂里上这一课了。所以是NASA把自己的头塞到了老虎嘴巴里。也有人认为，太空计划和哥特式教堂类似，都是为了拼命摆脱地心引力，而且除了夸耀人类自身外并没有什么实际用途，尽管有很多人会说建造教堂的首要目的是彰显神的荣耀，但是这种人只不过是在自我夸大罢了。修大教堂死的人不比搭乘航天器少呢。

“哥伦比亚”号事故

17年后，“挑战者”号事故再次上演，大多数因素照旧，只不过在“哥伦比亚”号中，“O形密封圈”被“泡沫”取代了而已，其他方面基本就是“挑战者”号的翻版。在两次事故中，NASA都不认为在那个环节存在任何问题，但是两次事故中宇航员都因此丧生。同样，两次航天飞行除了宣传目的以外都不具有实际意义，都是为了筹集资金，以及完成国会规定的飞行任务。和前一次一样，宇航员团队代表一个多文化和谐统一的梦想：又是一名非裔美国人，两位女士，一个飞来飞去忙着收集中东上空灰尘的以色列人。飞船展示了来自六个国家的儿童设计的针对蜘蛛和蚕宝宝的实验，当然还有惯例的失重表演。总之，和以前一样，这次飞行没有什么特别严肃的目的，仍是一次宣传展示。

“哥伦比亚”号飞机于2003年1月15日（一个寒冷的天气）起飞，即将在太空中执行为期17天的任务。在发射82秒后，一块1.7磅重的绝缘泡沫从火箭上脱落，撞击到太空舱左侧机翼的前缘，而且（事后确认）明显地撞出了一个直径约一英尺的洞。绝缘泡沫的设置是为了防止火箭在发射过程中温度过低，一直都有在飞行过程中与飞机脱离和撞击太空舱的记录。事实上每次飞行中都会产生30次泡沫碎片撞击，只不过，这一次的泡沫碎片比之前见到的要大上100倍。在1988年12月的“亚特兰蒂斯”号飞行中，有707个泡沫颗粒击中了太空舱，这一点是飞船进入轨道后由固定在机器人臂上的相机拍到的——太空舱看起来像是被霰弹枪轰击过一样。这枚太空舱失去了一块防热瓦，幸好被防热瓦下面的铝板保住了。NASA和之前一样，并没有警惕这种严重的损毁，而是把太空舱扛过这一遭作为证据，证明泡沫不是一个安全问题。NASA还远不止如此，在“哥伦比亚”号出事前的两次飞行中，有一块泡沫从两脚架斜坡之间脱落，撞凹了火箭，但是飞船管理者并没有把这件事归到“飞行异常”当中，尽管之前的两脚架泡沫脱落按照定义就是一个异常情况。而这样临时改变规定是为了不耽误下一次的发射，NASA也承受着来自新上司的压力，后者要求他们增多飞行数。这和“挑战者”号类似，也是因为有人为压力而不得不执行额外的飞行计划表。

飞船升空后第二天，负责审查发射影像的低级工程师惊讶地发现了撞击到航天飞机的泡沫数量庞大且速度惊人。他们把相关画面通过电子邮件发送给上司，工程师和负责航天飞机项目本身的管理人员，同时因为他们手头的底片较为粗糙，为了拿到更高清以及最新的影像，这些低级工程师自己联系了美国国防部，要求使用卫星或者地面高清摄像机对正在轨道上运行的航天飞机进行拍摄。几天内美国空军表示他们乐意这么做，并且也初步回应了他们的要求，然后发生了一件特别让人想不通的事情。话传到了一个通常会从空军那里撤销这样请求的NASA高级别管理者耳里，她马上向上司询问是否需要工程师们要求的信息，上司们说不需要。有了这些指示，她告诉空军你们不用再为我们提供那些影像了，到底是哪些小卒做事这么乱来！就因为这样，他们决定了一些人的生死。

这是一种经典的自欺：由于不想解决长远问题，由于没有为宇航员们制订因为飞船破损以至于无法返回地球的应急方案，NASA的高层们决定什么都不做，撇开眼睛，并抱着侥幸心理。如果能尽快地做出深思熟虑的行动，那么还是能勉强在宇航员们氧气耗尽前发射另一架飞船去接应的。但是这其中又有很大的运气因素，在倒计时的过程中又会出现别的问题，所以这个方案也不太可行。而另一种方案是让飞船上的宇航员自己给受损的侧翼打打补丁。但是，为什么不在这个节骨眼上面对现实？他们并没有为这种情况做准备，并且将在全世界的注视下做出生死决策。那为什么还要给人看呢，自己也不要去看了罢！为什么不交叉手指祝自己好运，然后继续把项目进行下去呢？正是对真正问题的否认把他们推到了这个地步，所以干脆就不承认到底吧！

在飞船解体坠落前仪器的故障模式表明，正是发射时拍到的泡沫撞击导致了这次事故，但是NASA的人还在抵赖，否认泡沫撞击的可能性，并且还嘲笑提出这个想法的人是“泡沫学家”。因此，调查委员会决定进行直接的实验，他们在飞船实物模型左侧以不同的角度燃烧正确重量的泡沫。即使这样，NASA仍然抵赖说测试时用的泡沫比NASA自己规定的要小！而某次关键的撞击模拟实验做出了高度还原实际撞击的情形，并且在太空舱上撞出了一个大到能把你的头伸过去的洞。事情了结了，NASA也闭嘴了。但是需要注意的是，否认（事发前）会进一步引发否认（事发中）然后引发否认（事发后），正如我们在之前的章节中指出的那样，这是否认的特征：不断地自我强化（self-reinforcing）。

而按照委员会在“哥伦比亚”号事故后对安全部门的调查，这个针对“挑战者”号爆炸而成立的新部门纯粹是个摆设，这个部门“没人，没资金，没有工程经验，也没有作任何分析”。在“哥伦比亚”号事故发生两年后，NASA残破的安全文化氛围仍然没有得到改变（已经持续20年且将继续下去），至少安全专家和前宇航员詹姆斯·韦瑟瑞是这么认为的。在照顾预算和满足飞行班次的压力下，管理者仍然会压下提交自工程师和其他现实者的安全问题。管理者会问多大程度上的风险是可以接受的，但是实际上他们该问的是多大程度上的风险是必要的，而且如何消除不必要的风险。最近的一项民意调查显示两种分歧依旧：安全部门40%的经理认为安全文化已经得到了提高，但是只有8%的工作人员这么想。NASA对安全问题的最新贡献，就是把会议室的方桌换成圆桌，允许安全会议开到半个多小时，并设置了一个匿名意见箱。但是这都没有触及问题核心。

组织内的安全部门如此弱势，反映了一个更大的问题，即组织常缺乏自我批评。有人认为，一个组织通常较难正确评估自己的行为和信念，是因为组织内的评估部门被组织仇视，常遭到攻击或破坏，或干脆沦为组织的帮凶，而促进改革的人很容易失去工作和职称，而那些被评估结果影响的人通常要比评估者位高权重，所以这导致了组织内的谈“改”色变，惯性越来越大，根本做不到自我批评。正如我们所见，这样的压力让NASA内部的评估组织无能了20年之久，尽管期间悲剧在不断重演。这也是为什么公司会经常花高价雇用外部人员来为他们进行评估，这也有点像个体会花费一大笔钱去咨询心理咨询师。不过在国家层面，自我批评的缺失会带来更可怕且可观的后果，我们稍后就会谈到这一点，即战争问题（见第11章）。

埃及以及埃航的全盘否认

最蹊跷的一次坠机发生在1999年10月31日。埃及航空公司990航班从纽约的肯尼迪国际机场飞往开罗，飞机攀升至33000英尺，在平静的夜空中飞行了约半小时后，突然（在约两分钟内）直坠到海面，葬送了飞机上全部217条人命。NTSB事后充分证明了有点费解的坠机原因：飞机本身没问题，是第二副机长故意把飞机撞向了大海。（长途飞行一般配有两个驾驶员，一个负责起飞和着陆，另一个负责中间段的接班工作）。这名副机长的确耍了点花招来达到目的，但是没有证据表明这次的灾难和他的自欺有关（先不论这个闹自杀的副机长脑子里到底在想什么）。但是随后激愤的埃及政府和埃航坚持否认这是事故原因，在他们的否认中，自欺产生了，并且一直到今天他们都拒绝接受真相。任何你能想象的反驳理由他们都说出来了，什么在客舱或者后部藏有小型炸弹，什么附近的以色列活动分子劫持了飞机上34名埃及军队将领，诸如此类。这是出于保护自身的目的而不断编造事后虚假描述，不过我们能够理解埃及在这件事情上的敏感。据说，因为那个副机长在带着飞机跳水前曾进行了标准的穆斯林祷告（而且是用阿拉伯语说的！），埃航因此被戴上了因为内部恐怖主义“飞多慢都不安全”的帽子，如果你的小命儿在飞行员手上都靠不住，那你凭什么去相信这家航空公司？

因为埃及方面始终固执地拒绝承认NTSB专业的航空工程师们得出的调查结果，同时埃及政府也在不断做出其他多种多样、有些也非常复杂的事故假设，所以这次坠机反倒得到了格外深入的研究。但是再怎么样，基本事实是很清楚的，那就是根本没有什么炸弹，机头没有，机尾没有，哪里都没有。炸弹爆炸通常会留下三类证据：飞行记录器的特定仪表读数，驾驶舱记录器会录下人声和声响，海底特定的飞机碎片分布模式。但是在这辆飞机起飞20分钟后，第二副机长（59岁）通过欺凌的方式赶跑了第一副机长（36岁），他一开始是建议驾驶中的第一副机长去休息一下，对方愤怒地说如果要这样换人应该起飞前就商量好，第二副机长威胁说，“你意思是你不想起来？给我起来，去休息一下再回来。”片刻后，年轻的副机长起身离开驾驶舱，而第二副机长就在机长（57岁）旁边坐了下来，给自己扣上安全带。在两个老朋友愉快地互相打趣了八分钟后，第二副机长大概是假装发现了第一副驾驶的笔：“你看，这是新来的上司的笔，去还给他吧，真主保佑他。”他对机长说，“千万别搞丢了。”机长：“对不起，吉米，那我快速地去一趟厕所。”副驾驶：“请便。”机长兴奋地说：“那就趁现在大家都在吃饭去，待会儿就挤了，我很快就回来。”第二副机长就这样轻而易举地把飞机据为己有了。

大约20秒后，副机长（用母语阿拉伯语）说，“我仰赖真主。”然后解除了自动驾驶模式。四秒后，又一次说“我仰赖真主”这时同时发生了两件事：油门从高速运转退到了最低空转，然后升降舵被放下来，抬高了飞机尾部让飞机前倾。很明显，副机长关停了飞机动力，并且把操纵杆往前推。飞机在很短的时间内连续六次急剧俯冲，副驾驶平静地说，“我仰赖真主。”随着机首持续下沉，飞机内从零重力变为负重力，机舱内的东西纷纷撞向天花板。

然而，飞机发生俯冲16秒后，机长设法返回驾驶舱并且怒吼，“这是怎么了？发生了什么事？”但是他得到的唯一回复就是“我仰赖真主。”显然这两人为了争夺飞机的控制权发生过争斗，机长试图抬升机首而副机长一直按着不让飞机抬头，从而导致两个升降舵变成了一上一下的诡异格局。（飞机两个升降舵是分开的，这样的设计是为了克服机械故障，保证在只有一个升降舵的时候也能顺利飞行。）飞机以下倾40°以及每秒630英尺的最大速率下跌。在这个过程中，副机长关掉了引擎，机长不可思议地大吼起来。在16000英尺高度，当机长似乎成功努力扭转局势时，飞机的坠落速度是550英里。然后飞机又急速飙升，回到24000英尺，在失掉了左引擎的动力后，又以高速坠落海洋。这大概是乘客们毕生所体验过的最恐怖的过山车，持续时间约两分钟。

NTSB对两人声音的语音应力分析显示在争夺飞机控制权的过程中副机长和机长之间形成了鲜明的对比。机长声音的音调不断拔高，强度变强，这是处在攀升的压力和恐慌下的自然表现，但是副机长的声音始终没有发生改变，一共12次的“我仰赖真主”声调平稳，没有显示任何压力和恐惧，他在做自己想要做的事情，并且非常镇静。

这个故事里我们唯一无法知道的部分是，副驾驶要全员给他陪葬的动机是什么。是不是因为飞机上的那34名军事将领？但是他又不是那种政治活动分子。是不是因为他几天前曾被一位官比他高的机长（当时正搭乘这班飞机）警告说再不长点记性小心下次出问题呢？不过在纽约机组人员入住的旅馆里，确实有听说过他的不当行为，即不请自来地尾随女性至她们的房间门口，但是也就是这样罢了，都不是什么特别严重的事情，还不如说有点值得同情。而且他也把需要在回埃及时用的东西带上了飞机，比如汽车部件等。这说明他坠机的想法是临时起意。如果他真对埃航怀有报复心理，那么飞机上那些军官的死更是让这次自杀之举显得损失惨重且极具戏剧性。但是因为埃及方面拒绝调查该人的可能动机，或者是在刻意隐藏某些真相，所以真相究竟如何我们永远不得而知。但是如果美国的NTSB是这样干活的话，我们就永远得不到研究空难原因的真实数据了。这是在更高层面——国际层面——自欺介入的例子，它阻碍了真相，造成了国际层面的损失，毕竟我们老百姓都能从民用飞机的空难预防中获益啊。

当然，埃及并不是唯一的例子。比如在美国，几乎没有人注意到，根本别说关注这么一个事实：美国对伊朗实行经济封锁，组织他们进口替换飞机的老化零件，而那些飞机本来就是伊朗从美国购买的。在本身具有提供更换零件的法律责任（根据双方签署的合同）的情况下，一个国家为了一些微不足道的理由，严重地损害了国际公共安全。实际上这是一种经济战，背后的台词是：“你去死吧，还有你的飞机也去死吧。”

不自欺，救飞机

或许在本章的末尾，我们可以来看一则和前述所有例子相反的正能量例子：著名的哈德逊河迫降事件。事件发生在2009年1月17日，从纽约拉瓜迪亚机场起飞的飞机在河面迫降后机上所有155人存活。飞机本来是要飞往北卡罗来纳州的夏洛特市，但是在3000英尺高度时引擎不慎卷入飞行中的大雁导致失灵。当时并没有在执飞的机长（时年58岁）立刻做出了一系列的决策，这些决策当中没有哪个是特别亮眼神奇的，但是却显示出他有备无患、在危急关头能够通过理性决策化解危机。他做的第一件事就是要求飞机的完全控制权。“飞机归我，”他对他的副机长说出了这句标准程序接管。“飞机归你。”副机长（时年49岁）回答。

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